近年來全國醫保系統持續加大打擊欺詐騙保工作力度，多措并舉維護醫保基金安全，維護參保群眾權益。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、辦案要求等相關問題。筆者就“欺詐騙保”、“醫保騙保刑事案件”、“詐騙罪”三個概念的區別和聯系，詐騙罪的定罪量刑等評析如下。

一、什么是“欺詐騙保”？

欺詐騙保是指社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的行為；或以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為。

“欺詐騙保”的定義來自《社會保險法》第八十七條、八十八條，所騙的“保”包括了基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險。

追究定點醫療機構欺詐騙保行為行政法律責任的主要依據是《社會保險法》八十七條，該條規定欺詐騙保行為方式是：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）第四十條是《社會保險法》第八十七條的具體化，該條規定納入欺詐騙保情形有幾種：一是誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；三是虛構醫藥服務項目；四是其他騙取醫療保障基金支出的行為；另外該條第二款規定：“定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。”

歸納以上規定可知，醫保欺詐騙保行為有兩個特點：一是有騙保的主觀故意，以騙取醫療保障基金為目的；二是主要行為是故意“告知”醫保經辦機構虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，導致醫保經辦機構作出錯誤意思表示，從而使當事人騙取了醫保基金。

二、什么是“醫保騙保刑事案件”？

醫保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫療保障基金的犯罪案件。“典型的醫保騙保犯罪”，根據實施犯罪主體、犯罪行為等不同，涉及的罪名包括詐騙罪、貪污罪、盜竊罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪等。其中，詐騙罪占據醫保騙保犯罪的大多數。

《條例》和《指導意見》都對醫保基金的范圍予以明確。醫療保障基金包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、居民大病保險資金等。

三、什么是“詐騙罪”？

1.“詐騙罪的定義：根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定，詐騙罪指以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較大的公私財物的行為。

根據詐騙罪的特點，醫保領域詐騙罪（既遂）的行為構造可以這樣理解：行為人通過欺詐、偽造證明材料、虛構醫療服務等《指導意見》所涉及的欺騙手段，以非法占有的目的，使醫保部門錯誤認為其“符合醫保資金支付條件”，把醫保基金撥付/支付給行為人（或第三人），導致基金損失，參保人醫保權益受損。醫保詐騙犯罪具體行為類型詳見《指導意見》。

2.詐騙罪的主體包括定點醫藥機構及其工作人員、醫藥公司代表、參保人、倒賣醫保藥品的“藥販子”及國家工作人員等自然人。

3.詐騙罪的主觀方面是“以非法占有為目的”。

以非法占有為目的，指排除權利人（指依法享有某物品所有權、占有權、使用權的法人、其他組織或自然人），將他人的財物作為自己的財物進行支配，并遵從財物的用途進行利用、處分。這里有兩點需要特別說明。第一，非法占有目的既包括以使行為人自己非法占有為目的，也包括以使第三者非法占有為目的。第二，非法占有的目的既可以是確定的，也可以是不確定的；其中確定的非法占有目的，指行為人確切知道自己的行為會排除他人對財物的占有。

結合在醫保騙保對醫保基金的非法占有，是指行為人實施行為的目的在于排除醫保基金管理部門對醫保基金的占有權、處分權，將醫保基金作為自己的財物進行分配，并遵財物用途進行利用、處分。醫保騙保的非法占有既可以是行為人自己非法占有，也可以是使他人非法占有。例如，醫生通過虛構診療服務方式騙取醫保基金，雖然醫生本人不會直接非法占有醫保基金，但其所在的定點醫療機構會通過提高津貼分配或業務提成的方式增加醫生個人所得。

4.詐騙罪最低起刑點是三千元。

《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規定：詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”、“數額巨大”、“數額特別巨大”。各地可以結合本地區經濟社會發展狀況，在前款規定的數額幅度內，共同研究確定本地區執行的具體數額標準。

5.詐騙罪的量刑。

根據刑法第二百六十六規定詐騙罪量刑如下：